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江苏快三开奖直播下载:青年心源性卒中的少見病因1例

神經病學園地2020-03-05 16:57:22

江苏快三开奖跨度查询 www.mhsslm.com.cn 臨床推理:一名23歲肘關節攣縮男性的心源性卒中

Bhaskar Roy, MD, MMST, and Elizabeth Raynor, MD

Neurology? 2018;90:e172-176.doi:10.1212/WNL.0000000000004808

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? ? 患者男性,23歲,右利手。既往被診斷為脊髓性肌萎縮癥(SMA3型。本次發病表現為右側面部下垂、右側輕偏癱和表達性失語。CTA顯示左大腦中動脈遠端血栓形成。給予靜脈rtPA溶栓治療后恢復至正常,沒有遺留任何功能障礙。心電監護顯示房顫發作(圖C)和20-30秒內的窄的交界性逸搏性心律。心臟超聲顯示左心室射血分數正常(> 55%)。心臟MRI顯示右心房中度擴張,左心房延長,左心室腔明顯增大,收縮功能正常。



神經系統檢查

主要分布于肱骨和腓骨部位的肌肉萎縮。三角肌和三頭肌肌力輕度下降(4 + / 5 MRC肌力評分),雙側踝關節背屈肌肌力減弱(3 + / 5 MRC肌力評分)。肘部和足跟明顯攣縮伴隨腰椎前凸和頸椎強直(圖A,B)。面部和球部肌肉未受累。頸部屈肌輕度無力。沒有翼狀肩胛,所有類型的感覺完整,腱反射普遍減弱?;頰咦慵庾唄?,步輻正常。

(A) 肘部攣縮?

(B) 跟腱攣縮?


既往史:

? ?患者的出生史無特殊,運動指標發育達標?;頰吲懿澆下?,跟不上他的同伴。根據肌電圖和肌肉活檢,他在3歲時被診斷為脊髓性肌萎縮癥3型。8歲左右,他開始出現肘關節和踝關節攣縮。最后他只能用腳尖行走,經常摔倒。他注意到,上肢和下肢的肌肉體積逐漸縮小,尤其是肩胛帶肌和骨盆帶肌,近端無力不明顯。14歲時心電圖和心臟超聲評估正常。



思考問題:

  1. ?這種表型符合脊髓性肌萎縮癥 3型的診斷嗎?

  2. 如何進行鑒別診斷?



脊髓性肌萎縮癥關節和心臟受累少見

? ?脊髓性肌萎縮癥 3型患者表現為進展性近端肌肉萎縮和無力,但早期關節攣縮和心臟受累并不常見。關節攣縮僅見于極度虛弱的臥床的脊髓性肌萎縮癥 1型和2型患者。BICD2突變的下肢為主的脊髓性肌萎縮癥或TRPV4突變的遠端脊髓性肌萎縮癥偶可出現跟腱早期攣縮。?這些非5q的脊髓性肌萎縮癥通常與子宮內受累或運動發展指標遲緩相關,并且不會影響心臟。此外,在這些疾病中,肘關節攣縮極為少見。這名患者沒有典型的脊髓性肌萎縮癥表型。


早期肌腱攣縮是遺傳性肌營養不良疾病特征

? ?早期的肌腱屈曲攣縮,尤其是在肘部,是某些遺傳性肌營養不良的特征,包括Emery-Dreifuss肌營養不良(EDMD)、肢帶型肌營養不良癥1B型(LGMD 1B)和Bethlem肌病。

?? * ?Emery-Dreifuss肌營養不良

? ? 早期發生的肘、足跟和后頸部肌肉攣縮、肱骨腓骨部位肌肉萎縮和無力,以及心臟傳導受損是EDMD的主要特征。EDMD可以是X連鎖、常染色體顯性(AD)或常染色體隱性(AR)遺傳。X連鎖的EDMD(EDMD1)是由位于Xq28染色體編碼伊莫菌素蛋白的STA基因突變引起的。FHL1基因的突變也可以表現為EDMD表型(EDMD6)。LMNA突變可以導致常染色體顯性EDMD (EDMD2)和常染色體隱性EDMD(EDMD3)。罕見有散發病例和常染色體顯性EDMDSYNE1編碼nesprin1(EDMD4)、SYNE2編碼nesprin2(EDMD5)TMEM43編碼LUMA(EDMD7)的突變中被報告。

? ?* ?肢帶型肌營養不良癥1B

? ? 常染色體顯性EDMD?LGMD 1B是由LMNA突變引起的重疊綜合征和等位基因疾病。但是,常染色體顯性EDMD的肌肉萎縮發生在肱骨腓骨部位,而LGMD 1b型的攣縮極輕微或沒有攣縮。常染色體顯性EDMD心臟受累與年齡無關,可以單獨發生而無肌肉表現。另一方面,LGMD 1b房室傳導障礙的嚴重程度通常是與年齡相關的,神經肌肉受累幾乎總是先于心臟受累。心源性卒中在兩種疾病中都有報道,但EDMD更常見。

? ? * ?Bethlem肌病

Bethlem肌病是由COL6A1,COL6A2COL6A3突變引起的常染色體顯性遺傳疾病。其肘關節和踝關節的攣縮可以很顯著,有時甚至在肌肉無力之前出現。但部分患者可有近端骨盆帶肌和肩甲帶肌無力而無攣縮。攣縮之前可先出現關節松弛。約10%的病例心臟受累,包括心率失常,心室內傳導延遲和超聲心動圖異常。

本例患者臨床上表型與EDMD最為符合,但只根據臨床特征不能確診。



思考問題:

接下來的最佳診斷實驗是什么?

? ?基因檢測將是下一個最好的步驟。肌電圖或肌肉活組織活檢并不能對正在考慮的疾病進行鑒別區分。重點基因檢測顯示,LMNA基因在 c.122G>Ap.41his)和TMEM43基因在c.796C>Tp. Arg266Trp.的雜合突變。

? ? 在COL6A1,COL6A2,COL6A3,EMD,FHL1SYNE1無基因突變或外顯子缺失/重復,因此X連鎖的EDMDBethlem肌病排除。在c.796CC> T處的TMEM43突變,已經在致心律失常性右室心肌病5型中有報道。

? ?雖然以前沒有報道,但LMNA突變很可能是此患者的致病因素。?

? ? ? LMNA基因位于染色體1q2212個外顯子組成,通過選擇性剪切編碼4個核纖層蛋白。核纖層AC主要異構體都是核包膜蛋白。 LMNA參與EDMD2LGMD 1B。這是2個首先被報道的與LMNA突變有關的疾病。隨后,在10多種不同的遺傳疾病中報道了超過400LMNA突變,包括合并傳導系統障礙的擴張型心肌病、先天性肌營養不良癥(L-CMD)、常染色體隱性遺傳2b1型腓骨肌萎縮、鄧尼根類型家族性局灶性脂肪營養不良癥、Hutchinson Gilford早衰綜合征和下頜肢端發育不良。

? ? 不同的LMNA基因突變可導致常染色體顯性EDMD。錯義的突變是常見的,65%的患者有新突變。最初認為桿狀區突變僅與心肌病和傳導障礙有關,而不影響骨骼??;然而目前已知桿狀區突變可導致EDMD的全譜系疾病。通常,錯義突變的患者早期骨骼肌受累,而移碼突變的肌肉癥狀出現較晚。

? ? 對于此例患者來說,這種獨特的桿狀區突變最初被認為是意義未知的變異。父母的基因檢測未顯示相同的突變,證實該突變的新發性和致病性質。以往EDMD中的這個確定性突變未見早期。然而,另一個在同一位置的錯義突變(c.122g > T)已經在一個經典的EDMD心房停頓病人中報告。



思考問題:

1.這種疾病最嚴重的并發癥是什么?

2.你如何管理這個病人?


? ?根據臨床表現和基因檢測,本患者診斷為常染色體顯性遺傳肌營養不良(EDMD2型)。EDMD1的攣縮是最早出現的癥狀,與EDMD1相比,EDMD2的關節攣縮的可延遲幾年發生(通常是36年)。 EDMD的肌無力通常不嚴重,但心臟受累常見,可導致嚴重并發癥,包括心力衰竭和突發性心源性猝死(SCD)。

? ?一般來說,心臟的表現在20水以后隨著肌無力的進展而進展。心臟傳導缺陷是常見的,從竇性心動過緩、PR間期延長、房室性傳導阻滯變化到完全性心臟傳導阻滯。心房撲動或顫動可能發展的較晚,可能會演化成心房麻痹。沒有明顯P波的交界性逸搏心律(40–50/分)是最典型的心電圖表現,心房麻痹幾乎是特征性的。

? ?在EDMD中經常性心臟監測是必不可少的。無癥狀患者建議每6 - 12個月進行心電圖、動態心電圖和二維超聲心動圖檢查。國家指南支持EDMD患者伴有任何程度的房室傳導阻滯,即使無癥狀,也應該進行永久起搏治療,因為AV傳導疾病的進展是不可預測的。即使放置心臟起搏器也可能發生SCD。在無指南推薦情況下,一些學者建議安裝預防性植入式心臟除顫器(ICD)以預防可能致命的快速心律失常。

? ?該患者有30秒的心房纖顫,試圖進行直流電復律失敗。放置了一個起搏器和一個單腔ICD。?患者腦卒中給予抗凝治療。盡管ICD發現室性心動過速發作(循環周期超過300 ms),但無心臟方面癥狀。

? ?對于伴有骨骼肌受累征象的年輕的心源性卒中患者,要懷疑潛在的肌萎縮癥。該患者心臟傳導異常伴有明顯的肘和跟腱攣縮以及肱骨腓骨部位的肌無力,盡管已提示其他診斷,但卻一直被診斷為脊髓性肌萎縮癥3型?;蠆饈災な滴桓?/span>LMNA新突變的EDMD2。對于EDMD臨床特征的早期識別和診斷是至關重要的,?如此可對心臟傳導障礙采取相應的密切監測和適當治療,以預防包括SCD在內的更多的心臟并發癥。

(王玉玲 ?編譯,劉輝 校審)